無呼吸症治療:アメリカ耳鼻咽喉科学会が示すエビデンス

無呼吸治療 CPAP治療か?レーザー治療か?

一つの道は持続的陽圧呼吸法(C-PAP)、もう一つは咽頭形成術(レーザー治療)です。

1.持続的陽圧呼吸法(C-PAP)
2.咽頭形成術(レーザー治療)

これについては、世界的に認められているアメリカ耳鼻咽喉科学会の声明にも示されています。

C-PAP治療が有効とされるのは睡眠時間の70%以上の時間を使用できる患者さんに限られます。このうちC-PAPを使用しているのは、全体の半数以下なのです。

使用できない理由としては、

1.装着すること自体が気になる。
2.陽圧で空気を送り込まれることでかえって苦しい
3.出張・旅行に携帯することが煩雑である。
4.対症療法に過ぎない。

などの理由があります。

次に咽頭形成術(レーザー治療)があります。この術式の有用性は以下に挙げたアメリカ耳鼻咽喉科学会の声明のなかに、エビデンス(証拠)として書かれています。

C-PAPと咽頭形成術の利点・欠点を一番最後に表としてまとめました。

C‐PAPと咽頭形成術の利点・欠点一覧

C-PAP 咽頭形成術
自然睡眠 呼吸が一定時間止まっていると判断すると強制的に酸素を送る為、その都度目が覚めてしまう傾向がある。
結果寝不足になる可能性あり
改善
(個人差あり)
睡眠のクオリティー 改善
(一部は熟睡が困難)
改善
(個人差あり)
持ち運びの必要性 かさばる為困難
(旅行などには不適)
なし
治療内容 対症療法 根本療法
痛み(手術による) なし 術後2週間前後の痛みあり
機械装着 毎晩
(ねぞうによっては器具が外れてしまう可能性がある)
なし
患者様負担 毎月 約 5,000円程度
(保険適用費用)
初診4,000円~12,000円程度
手術31,000前後
術後通院2回程度
各1,000円程度
処方料2週間分
(保険適用費用)
医療費抑制効果 なし
(毎月継続的に発生)
あり

※医療費抑制効果とは患者様の医療費負担を減らすことにより、結果として国庫からの医療費負担も減らす効果

以上の事からも、C-PAP治療に限界を感ずる人は咽頭形成術(レーザー治療)を試してみるべきであり、またC-PAPを使用する前に、最初から咽頭形成術(レーザー治療)を行い、その上でC-PAPの使用を検討するという道が存在すると考えていいのではないでしょうか?

その証拠(エビデンス)としてアメリカ耳鼻咽喉科学会の声明と咽頭形成術についての論文を紹介します。

成人の閉塞性睡眠時無呼吸症候群の治療についてアメリカの耳鼻咽喉科学会は次のように声明をだしています。

Adopted 5/3/2010 Revised 12/8/2012  

http://www.entnet.org/content/treatment-obstructive-sleep-apnea

原文の意訳(原文は下記に掲載)

睡眠時無呼吸症候群は睡眠中に気道が潰れることによりおこる病気である。

上気道(口腔咽頭喉頭)を専門とする耳鼻咽喉科医は専門家として睡眠時無呼吸症患者の評価治療に関与している。

成人の睡眠時無呼吸症候群の評価、長期にわたる管理やケアーの臨床ガイドラインでは、外科的治療可能な上気道狭窄や、C-PAPが使用できない患者においては外科治療を考慮すべきである。

成人の睡眠時無呼吸症候群の治療の第一選択はC-PAPであるが、一晩の睡眠時間の70%以上、4時間以上の使用が可能な場合をC-PAP治療有効とされているが、C-PAP使用の患者の50%(半数)以上は実際には使用できていないが、こうした患者は他の治療法を考慮すべきである。

マウスピースも治療法の一つであるが、使用できない場合は、外科的治療を考慮すべきであり、この外科的治療により著明に生命予後や生活の質の向上が認められた。

Treatment of Obstructive Sleep Apnea: Overview 

Obstructive Sleep Apnea (OSA) is a common disorder involving collapse of the upper airway during sleep. This repetitive collapse results in sleep fragmentation, hypoxemia, hypercapnia, increased sympathetic activity. As specialists in upper airway anatomy, physiology and surgery, Otolaryngologists are uniquely qualified to treat patients with OSA. In the Clinical Guidelines for Evaluation, Management and Long-term Care of Obstructive Sleep Apnea in Adults, it is recommended that evaluation for primary surgical treatment be considered in select patients who have severe obstructing anatomy that is surgically correctible (e.g., tonsillar hypertrophy obstructing the pharyngeal airway) and in patients in whom continuous positive airway pressure (CPAP) therapy is inadequate. (Epstein, EJ, Evidence Based Clinical Guideline) In most patients with moderate to severe OSA, continuous positive airway pressure (CPAP) is the first line treatment.  Successful long term treatment of OSA with CPAP is difficult to achieve and fewer than 50% of patients on CPAP are adequately treated, as defined by 4 hours of use 70% of nights.(Weaver, TE, Level 2 evidence and Kribbs, NB, Level 2 evidence) Other treatment options must be available to patients with OSAS. Surgical procedures may be considered as a secondary treatment for OSA when the outcome of PAP therapy is inadequate, such as when the patient is intolerant of CPAP, or CPAP therapy is unable to eliminate OSA (Consensus). Surgery may also be considered as a secondary therapy when there is an inadequate treatment outcome with an oral appliance (OA), when the patient is intolerant of the OA, or the OA therapy provides unacceptable improvement of clinical outcomes of OSA (Consensus). Surgery may also be considered as an adjunct therapy when obstructive anatomy or functional deficiencies compromise other therapies or to improve tolerance of other OSA treatments (Consensus)”(Epstein, EJ) Surgery for OSAS has been shown to improve important clinical outcomes including survival and quality of life. (Weaver, EM. Level 2 evidence)

References

Bhattacharjee R, Kheirandish-Gozal L, Spruyt K, Mitchell RB, Promchiarak J,Simakajornboon N, Kaditis AG, Splaingard D, Splaingard M, Brooks LJ, Marcus CL,Sin S, Arens R, Verhulst SL, Gozal D. Adenotonsillectomy outcomes in treatment of obstructive sleep apnea in children: a multicenter retrospective study. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Sep 1;182(5):676-83. Epub 2010 May 6. PubMed PMID: 20448096. Epstein,EJ,(Chair), Kristo,D, Strollo, Jr.PJ, Clinical Guidelines for the Evaluation, Management and Long-term Care of Obstructive Sleep Apnea in Adults. J Clin Sleep Med 5(3):263-79, 2009. Brietzke S, Gallagher D, The effectiveness of tonsillectomy and adenoidectomy in the treatment of pediatric obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome: A meta-analysis Otolaryngol Head Neck Surg, 134(6), 979-984, 2006. Weaver TE, Grunstein RR; Adherence to continuous positive airway pressure therapy: the challenge to effective treatment, Proc Am Thorac Soc. 5(2):173-8, 2008 Kribbs NB, Pack AI, Kline LR, et al. Objective measurement of patterns of nasal CPAP use by patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis. 147:887-95.1993. Weaver EM, Maynard C, Yueh B. Survival of veterans with sleep apnea: continuous positive airway pressure versus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 130(6):659-65. 2004.

さらにアメリカ耳鼻咽喉科学会の学術誌であるLaryngoscopeに最近掲載された論文 Rotenberg BW1, Theriault J, Gottesman S. Redefining the timing of surgery for obstructive sleep apnea in anatomically favorable patients. Laryngoscope. 2014 Apr 16

では、様々な理由でC-PAPの使用が困難であった、閉塞性無呼吸症候群の患者126名に対して、咽頭形成術をおこない(鼻閉のある場合は鼻閉改善手術も施行)、術後1年目の経過を報告しています。

これら患者さんの体重はBMI平均30,9(23,2 - 34,8)と多くは肥満の患者さんです。

たとえば、身長170cm体重86.7KgでBMIは30.0です。

咽頭形成術で睡眠時無呼吸スコアAHIが半分以下になる改善のみならず、血圧の改善、睡眠クオリティーの改善を認めています。

さらに、このような外科手術による利点として、C-PAPと比較し、C-PAPは継続通院が必要であるのに対して、1回のみの施行であること、それに伴う患者さんの経済的負担の軽減のみならず、全体の医療費抑制につながることをあげています。

C-PAPを使い続けるのかどうかは患者さんの判断になりますが、少なくともC-PAPの使用が困難であったり、C-PAP導入に抵抗のある患者さんの参考になれば幸いです。